关于2016年新农合医疗救助相关政策与解读

根据《邵阳市卫生和计划生育委员会关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（邵卫计发〔2016〕22号）精神，结合我县实际，经县卫计局党委研究同意，拟对我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）救助有关政策进行调整。现将内容及有关事项汇报如下：

调整内容

（一）普通疾病住院补偿

1、启动大病医疗保险：按当年实际参合人数25元/人的标准计提大病医疗保险基金。参合人员在一个自然年度内（2016年1月1日—2016年12月31日）个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线的纳入大病医疗保险。起付线：12000元，补偿标准：3万元（含）以内的部分按50%的比例补偿；3万-8万（含）的部分按60%的比例补偿；8万-15万（含）的按70%的比例补偿；15万元以上的部分按80%的比例补偿；本年度内大病保险累计补偿金额不超过20万元。意外伤害和住院分娩不纳入大病医疗保险范围。调整依据：关于印发《邵阳市城乡居民大病保险实施细则》的通知（邵医改办发〔2016〕1号）。

2、开办意外伤害补充医疗保险。调整依据：《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发（2014）29号）。

由县人寿保险公司承办，从新农合节余基金中按我县2016年参合人员5元/人的标准投保，保险公司自负盈亏。参合人员因意外伤害住院支出的符合新农合规定的住院费用，在按规定享受新农合补偿的基础上，对其在2016年度内（1.1—12.31）个人自负合规医疗费用累计超过1万元以上的部分进行补充补偿，年度累计补偿金额不超过6万元。补偿标准：1--3万元（含）以内的部分按50%的比例补偿；3万-8万（含）的部分按60%的比例补偿；8万-12万（含）的按70%的比例补偿；12万元以上的部分按80%的比例补偿。

3、全年补偿封顶线15万（无责方意外伤害8万），大病医疗保险全年补偿封顶线20万元。

4、无责方意外伤害住院补偿

无责任方的意外伤害住院补偿,在本县定点医疗机构治疗的补偿比例为60%，在县外医疗机构治疗的补偿比例为50%，起付线按就诊医疗机构级别执行。意外伤害住院治疗必须在入院后24小时内向县人寿保险公司（0739—7367141）报案登记，调查核实确无第三方责任的方能纳入新农合补偿，全年补偿最高限额8万元。

意外伤害（治愈后）三个月以后的后续治疗按普通疾病补偿。

有部分责任的意外伤害，在处理终结后凭有效处理协议或法院判决书，可将其自负的政策范围内费用纳入补偿范围；对有明确责任方但责任方却无力承担医疗费用的，在相关部门处理终结后，凭法院执行庭出具的无执行能力的证明，可将其自负的政策范围内费用纳入补偿范围；交通事故中肇事车辆逃逸的，在治疗终结30天后，凭交警部门出具的证明，可将其自负的政策范围内费用纳入补偿范围，新农合补偿后又找到肇事方承担了医疗费的，必须退回新农合补偿金额。

无证驾驶、酒后驾车、驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故造成的损伤引发的住院费用，不纳入补偿范围；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等各类违法乱纪行为引发的意外伤害住院费用不纳入补偿范围。

6、继续执行农村五保对象在本县县、乡两级定点医疗机构住院基本医疗费用免费政策，由新农合补偿75%、县民政局补偿25%；在县外医疗机构住院不享受该补偿政策，按同级医疗机构住院补偿标准补偿；县内各医疗机构五保对象当月住院人次不得超过当月住院总人次的5%。

7、根据省残联、省卫生厅、省民政厅等6部门联合下发的《关于印发湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目实施方案的通知》（湘残联字〔2013〕47号）要求，对已参合的0—7岁农村儿童脑瘫抢救性康复救助项目纳入新农合补偿范围，实行定额报销，已列入该项目的患者定额标准为70元/人/天（每年限一期，每期不超过100天）。定点救助机构为省定的湘雅博爱康复医院和邵阳市第一人民医院，严格执行省定的康复救助临床路径服务项目标准。

（二）重大疾病住院补偿

农村重大疾病补偿严格按省卫计委、民政厅、财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）文件规定的病种限额付费标准执行。

（三）其他补助政策

1、当年新生儿可随父母享受出生年度内（以公历年度为统计，截止到当年12月31日）新农合补偿政策，但须交纳当年筹资费用总额。鼓励孕产妇家庭为在下年度预产出生的新生儿提前缴纳参合资金。

2、当年复退军人、婚嫁迁入人员办理户口迁入手续的，需交纳当年筹资总额费用满一个月后，方可享受当年新农合补偿。

3、为进一步规范新农合秩序，对不具备条件收治住院患者的乡镇卫生院，可由乡镇卫生院提出申请，结合乡镇卫生院实际情况，调高门诊补偿比例，实行全年门诊基金总额包干的补偿模式，超支不补。

4、县外就医患者须于出院后一个月内回县新农合办办理报账手续，县内就医患者须于7日之内在就诊机构办理住院补偿手续，否则，一律视为主动放弃新农合住院补偿权利，不予补偿。

5、对于在省市级定点医疗机构及武冈市开通即时结报的医疗机构就诊的病人，原则上要求在医疗机构即时结算。自己要求回县新农合办报账的，按以下规定办理补偿：在省级定点医疗机构和武冈市即时结报医疗机构就诊的，需从省级平台（或即时结报医疗机构）下载数据办理结算；在市级定点医疗机构，按相应补偿标准再降5个百分点办理结算。

6、外出务工农民参加当地医疗保险同时又参加本县新型农村合作医疗保险的，须提供原始发票、医保部门补偿结算单及相关住院资料，对其自负的可报医疗费用部分，剔除500元的起付线，按55%办理补偿手续。

 7、对未能出具本县户籍证明资料的参合人员，未成年人可以凭本人出生证明、居住地村（居）委会证明和监护人身份证明替代；未办理婚迁手续的，凭经常居住地村（居）委会证明和结婚证替代。

8、参合农户县外就医必须选择当地卫计（人社）部门定点医疗机构治疗，并能提供电脑打印发票和清单，使用手工发票、发票复印件、非住院管理系统打印的费用总清单不予报账；各地性病专科医院、不孕不育治疗中心、美容专科医院的各类治疗均不列入补偿范围；非当地农合（城居）定点医疗机构就医不予补偿。

9、保健性营养疗法，水、磁、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病及残疾人）辅助性治疗项目不纳入补偿。单日内针灸、推拿等中医非药物诊疗项目超过3种以上不纳入补偿。

10、根据湖南省卫生厅湘卫疾控处函〔2010〕82号文件要求，对年满17周岁以上的参合住院患者增加艾滋病检测，检测费用列入新农合补偿。艾滋病筛查纳入县新农合大病筛查范围，按18元/例的标准进行补偿。

11、县级及县级以上定点医疗机构使用不属于新农合目录的中标药品或超用药级别使用新农合目录内的药品，按50%纳入补偿范围。

12、符合国家和我省规定的超微饮片（中药超微配方颗粒），除《湖南省卫生厅关于<湖南省新型农村合作医疗基本药物目录（2010版）的通知>》（湘卫合医发〔2010〕1号）规定的不予补助的品种外，按60%的比例纳入补偿范围。

            城步苗族自治县新型农村合作医疗管理办公室

                       2016年7月13日